Beëindigen relatie
Wilt u om welke reden dan ook onze zorgverlener/klantrelatie beëindigen en overstappen naar een andere zorgverlener? Bij verhuizing bijvoorbeeld. Op uw verzoek worden uw medische gegevens dan naar keuze overgedragen aan een andere zorgverlener. Vanwege de gevoeligheid van uw gegevens worden deze alleen uitgewisseld met uw expliciete toestemming en via een uiterst beveiligd systeem voor zorgverleners in Nederland.

Wat te doen?

Download en print het formulier via onderstaande link. Vul het formulier volledig in en onderteken. Stuur het formulier vervolgens naar:

Tandprothetische Praktijk Zembowicz BV
T.a.v. Cliëntenadministratie
Hertog Janstraat 1 A
5141 KJ Waalwijk

of breng het langs. Als extra alternatief mag u het volledig ingevulde formulier ook scannen (als u beschikt over die mogelijkheid) en als bijlage per e-mail verzenden naar info@tppzembowicz.nl. Wij zullen vervolgens zorg dragen voor de correcte en veilige overdracht.

Formulier t.b.v. uw overstap naar een andere zorgverlener

Aanvraag en Overdracht medisch dossier:
Download formulier (in PDF formaat)

Als u deze PDF bestanden niet kunt openen, download en installeer dan eerst Adobe Reader via de afgebeelde knop of gebruik een van de navolgende, apparaat-specifieke links:

Download Adobe® Reader® voor iPad of iPhone | Android | Desktop