Van harte welkom bij onze praktijk!
Om cliënt te worden is uw goedkeuring vereist. Dit heeft te maken met overdracht van uw medische gegevens. Vanwege de gevoeligheid van uw gegevens worden deze alleen uitgewisseld met uw expliciete toestemming en via een uiterst beveiligd systeem voor zorgverleners in Nederland.

Wat te doen?

Download en print het formulier via onderstaande link. Vul het formulier volledig in en onderteken. Stuur het formulier vervolgens naar:

Tandprothetische Praktijk Zembowicz BV
T.a.v. Cliëntenadministratie
Hertog Janstraat 1 A
5141 KJ Waalwijk

of breng het langs. Als extra alternatief mag u het volledig ingevulde formulier ook scannen (als u beschikt over die mogelijkheid) en als bijlage per e-mail verzenden naar info@tppzembowicz.nl.

Tot gauw ziens!

Formulier t.b.v. uw overstap naar onze praktijk

Opvraag en Overdracht medisch dossier:
Download formulier (in PDF formaat)

Als u deze PDF bestanden niet kunt openen, download en installeer dan eerst Adobe Reader via de afgebeelde knop of gebruik een van de navolgende, apparaat-specifieke links:

Download Adobe® Reader® voor iPad of iPhone | Android | Desktop