Overstappen naar andere zorgverlener?

Wilt u overstappen naar een andere zorgverlener? Bijvoorbeeld bij verhuizing? Dien hier het verzoek in om uw medische dossier over te dragen.

Wij vragen u om onderstaand formulier volledig in te vullen. U kunt ondertekenen met behulp van de muis.
Zonder ondertekening kunnen wij de opdracht helaas niet verwerken.

Velden met een * zijn verplicht.

Gegevens huidige zorgverlener

Tandprothetische Praktijk Zembowicz BV
Hertog Janstraat 1-A
5141 KJ Waalwijk
info@tppzembowicz.nl

Gegevens cliënt

Voorletter(s) / Naam (*)

Geboortedatum (*)

Adres (*)

Postcode / Woonplaats (*)

Telefoon (*)

E-mailadres (*)

Reden aanvraag overdracht (*)

Cliënt geeft toestemming (*)
JaNee

Handtekening cliënt (*)

Gegevens nieuwe zorgverlener

Naam (*)

Adres (*)

Postcode / Plaats (*)

E-mailadres (*)

Welke gegevens wenst u uit uw dossier te ontvangen (s.v.p. aanvinken wat van toepassing is)
Tandheelkundig dossierRöntgenfoto’sImplantaatgegevens

U ontvangt automatisch een kopie van deze aanvraag in uw mailbox.

De wet Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) verplicht ons om vooraf toestemming te vragen voor het ontvangen van uw persoonlijke gegevens. Lees a.u.b. onze privacyverklaring.

* Ja, ik heb uw privacyverklaring gelezen en ga akkoord met de voorwaarden (plaats vinkje).

Let op: u kunt pas verzenden als u akkoord gaat.

Noot: verstrekte gegevens worden uitsluitend gebruikt om met u te communiceren. Ook worden deze versleuteld verzonden (via https = een beveiligde verbinding). Uw gegevens zijn veilig bij ons!