Wilt u overstappen naar een andere zorgverlener? Bijvoorbeeld bij verhuizing? Dien hier het verzoek in om uw medische dossier over te dragen.
Wij vragen u om onderstaand formulier volledig in te vullen. U kunt ondertekenen met behulp van de muis.
Zonder ondertekening kunnen wij de opdracht helaas niet verwerken.