Wilt u overstappen naar een andere zorgverlener? Bijvoorbeeld bij verhuizing? Dien hier het verzoek in om uw medische dossier over te dragen.

Wij vragen u om onderstaand formulier volledig in te vullen. U kunt ondertekenen met behulp van de muis.
Zonder ondertekening kunnen wij de opdracht helaas niet verwerken.

Velden met een * zijn verplicht.

    Gegevens huidige zorgverlener

    Tandprothetische Praktijk Zembowicz BV
    Hertog Janstraat 1-A
    5141 KJ Waalwijk
    info@tppzembowicz.nl

    Gegevens cliënt